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痔疮的本质

作者:小崔 时间:2017-04-26 10:14:41来源:妙手健康网

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  痔,俗称痔疮,俗话说:十人九痔,男女老幼皆可得病,其中20岁以上的成年人占大多数。而且随着年龄的增高,发病率也越高。据国内外有关文献报道,痔疮患者约占受检人群的46.3%,可见发生率之高。一般来肛肠科门诊就诊的成年患者,对痔疮都不陌生。你问他哪不舒服,他的回答就是:医生,我有痔疮。这样的回答让你又好笑又好气,都知道自己有痔疮了,还找医生看什么,有些人所患的也并非是痔疮。但足可见一般民众对痔疮的知晓率很高。有些人来肛肠科就是奔着做手术来的,当你诊断后,告知他们现不需要手术,自我保养再配合一点药物治疗就可以了,他们就会悻悻而去。但有些痔疮患者,告知他们首选手术治疗,他们却会百般推辞,理由主要有2个方面:

①听说痔手术后会复发再生,不能根治;

②听说痔手术后会很痛很痛。那么,痔疮到底是怎么一回事?痔疮到底该怎样治疗?什么时候需要手术?带着这些问题,让我们来一起探讨一下痔疮的前世今生。

  

  教科书中理论认为,内痔其实是肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性的改变或移位。外痔是齿状线远侧皮下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成、内痔通过丰富静脉丛吻合支同相应部位的外痔相吻合形成混合痔,Ⅲ度以上内痔多形成混合痔。痔的病因,可能与多种因素有关,主要有肛垫下移学说和静脉曲张学说。肛垫,是一层有静脉(或静脉窦)、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成的肛管血管垫,呈环状,位于肛管粘膜下,疏松地附着在肛管肌壁上,起闭合肛管,节制排便的作用。正常情况下,排便时肛垫受到向下的压力被推向下,排便后借自身的收缩作用而缩回到肛管内,弹性回缩作用减弱后,肛垫则充血,下移形成痔。此乃肛垫下移学说观点。

  

  静脉丛是形成肛垫的主要结构,痔的形成与静脉丛病理性扩张、血栓形成有必然的联系。静脉曲张学说认为,痔的形成与静脉扩张瘀血相关。直肠肛管位于腹腔的最下部,可引起直肠静脉回流受阻的因素很多,如长期坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等,导致血液回流障碍,直肠静脉瘀血扩张。另外,长期饮酒和进食大量刺激性食物可使局部充血;肛周感染可引起静脉周围炎,使静脉失去弹性而扩张,营养不良可使局部组织萎缩无力。以上因素都可诱发痔的发生。

  

  据肛垫下移学说和静脉曲张学说内容,此两种学说的本质是一样的,无论是肛垫(肛管血管垫)充血下移形成痔,还是静脉丛病理性扩张形成痔,痔与血管的病理性改变是密不可分的,即存在静脉曲张及血液回流受阻。此乃肛垫长期收到高负荷影响发生的异常,临床上直接看到就是肛垫增大。

  

  肛门的主要功能是控制排便,排便时打开,不排便时关闭,因此,长期的高负荷当中,排便则是最基础的因素,这在临床实践当中,也得到了充分的验证。本人梳理了一下,痔病人来就诊两大常见症状:痔脱出、便血。发现痔脱出的病人,病史较长,少则几个月,多则几年甚至几十年。便血病人被诊为痔疮的,除了Ⅰ度内痔病人发觉不到痔脱出以外,其余均伴有痔脱出,其实Ⅰ度内痔,肛门镜检查可见到痔组织隆起,只不过没有脱出肛外,病人自己发觉不了。这些病人当中,十有八九都伴有粪便性状异常,以便干便秘常见,少数为便质不成形。这些人大部分有排便时间较长的习惯,如厕时喜欢看书、玩手机,特别是年轻人,一蹲蹲几十分钟。据我观察,痔疮脱出的程度与便干便秘时间长短、如厕时间长短呈正相关,便干、便秘病程长的较病程短的痔脱出重,如厕时间长的较短的痔脱出重。进食大量刺激性食物的患者,如厕时常有排便不尽感,进而有延长排便时间的行为。急性发生的血栓痔患者,也多有粪便性状改变或排便时间较长的习惯、在手术剥离血栓痔时发现,在其内部有多枚呈分隔状态的血栓块,有时还见有曲张的静脉窦,血栓痔就是来自曲张的静脉窦破裂,看来血栓痔的发生也是一个长期慢性的过程,虽然发生疼痛只是那一刹那破裂。刚出生的婴儿无明显痔疮则是有力的反证,随着排便次数的增多,特别是伴有便秘的婴幼儿,也可见到痔,多为排便时肛门缘静脉曲张,大部分便后静脉曲张可消失,这也说明了排便与静脉曲张有直接的相关性。

  

  通过观察比较也可以发现,在妊娠期间,随着胎儿的增大,腹内压增大导致静脉回流障碍,可出现痔疮,也可能出现下肢水肿,当分娩以后,下肢水肿就逐渐消失了,但痔疮往往不能全消,特别妊娠前就有痔疮的。盆腔巨大肿瘤作为痔致病因素,也同理。因此,本人认为排便是发生痔疮最根本的因素。

  

  影响排便的因素很多,但我在临床上所看到的多是膳食结构不合理导致的排便困难。随着现代物质生活水平的提高,多数患者跟着自己的味蕾走,什么好吃吃什么,喜食偏食辛辣肥甘厚味,蔬菜水果摄入量少,特别是有些女患者,喝水很少,每日一二杯而已,问她们为何不喝水,她们好像商量好一致说:白开水咽不下去。这些患者以便干便秘多见,少数大便呈糊状,次数多,排便不爽。有些患者,特别是中年以上的患者,一查肠镜,结直肠伴有炎症、息肉等改变。因此,多食蔬菜水果,多饮水,少食辛辣肥甘厚味,能很有效地防治便秘,进而能有效地防治痔疮。临床上,我总是将“每次排便时间控制在3——5分钟”告诉我的每一位就诊患者,并且强调再强调,不论是否为痔患者。有的患者问5分钟解不完怎么办,我告诉他:多数情况下是你已形成的习惯和心理作用,如果真还有的话,你起来隔半个小时后再去解。

  

  冰冻三尺,非一日之寒。我认为,痔是肛垫血管组织长期受到综合负荷因素叠加作用导致增大,简而言之,痔就是增大的肛垫。与负荷的强度和时间呈正相关,负荷的强度越大,持续的时间越长,形成的痔疮就越大。痔只是一种慢性病,排便是导致痔发生的基础负荷因素,不正常排便,如排便时间过长,便干便秘时排便费力,还有便次过多,都是最常见的高负荷因素。喜食偏食辛辣肥甘厚味、蔬菜水果摄入量少、饮水少的患者易出现大便异常,以便干便秘多见。

  

  知道了痔疮是增大的肛垫,那么痔疮的治疗就围绕增大的肛垫而进行。痔疮的治疗方法有手术疗法和非手术疗法,手术疗法有很多种,非手术疗法也有很多种,怎样选择呢?教科书提出痔的治疗应遵循三个原则:①无症状的痔无需治疗;②有症状的痔重在减轻或消除症状,而非根治;③以保守治疗为主。此治疗原则非常科学,抓住了痔疮的本质,有的放矢,而不是见痔就破坏,不论大小、有无症状,统统赶尽杀绝。痔虽然是增大的肛垫,但痔的本质还是肛垫组织,有肛垫组织的特性,有弹性,协助闭合肛门,位于齿线区痔组织上还有排便感受器,能感受粪便的刺激,启动排便工作。无论是痔手术切除,还是坏死枯脱注射、胶圈套扎、红外线凝固等方法将痔组织破坏,都相当于将对应的肛垫组织给破坏,肛垫组织结构破坏了,其功能势必受到影响。可以这样说,痔切除或破坏的越多,肛垫组织破坏的也就越多,其功能影响就越大。如环形Ⅲ度以上内痔行痔环切术后,会出现肛门渗液、粘膜外翻、肛门狭窄等并发症,特别是肛门狭窄,术后形成的瘢痕像一根环形绳索将肛门扎紧,瘢痕毫无弹性,排便时肛门打不开,大便排不出,你说痛苦不痛苦?

  

  我在门诊遇到这样一病例,中年男性,20天前在一非肛肠专科诊所行痔疮“打针”治疗痔疮,(估计是坏死枯脱注射),后出现肛门没感觉,大便留不住,屁股后垫有婴儿纸尿片。检查发现,除肛门前缘区域占肛周1/4面积皮肤粘膜尚存外,其余3/4肛周区域皮肤粘膜均已溃烂坏死缺如,看到只是括约肌。痔疮是被搞掉了,肛门基本报废了。你说这样治痔疮是救人还是害人?

  

  曾听到一位老医生讲过这样的一句话,你要像爱护自己的眼睛一样爱护患者的肛周皮肤粘膜,这才是真正的医者仁心。因此,对没有症状的痔无需治疗,对出现出血、脱出、疼痛、肛门潮湿瘙痒等症状时,多采用保守治疗消除或减轻症状。对于手术切除,或其他破坏痔组织的疗法选择,要根据病情,权衡利弊,综合评估,慎重选择,注意:这些方法也只是消除或减轻痔的症状,而非根治。好多来门诊就诊的痔患者多年前就做过痔手术,有的甚至是几个月前才做的。

  

  小结一下:对于痔疮的治疗,要理论结合实践,再运用奥卡姆剃刀原理综合考虑。我认为,肛门主要功能是排便,痔疮是长期排便异常所致的一种慢性肛门病,排便时间过长、便干便秘、排便次数多是最常见的促发因素。多食蔬菜水果,多饮水,少食辛辣肥甘厚味,能有效防治便秘等大便异常,每次排便时间控制在3——5分钟,就能有效地防治痔疮。再强调一次:无症状的痔疮无需治疗,以保守治疗为主,手术治疗也只是缓解症状,而非根治。

文章标签: 痔疮
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痔疮 简介

  痔疮是人体直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团。多见于经常站立者和久坐者。痔疮包括内痔、外痔、混合痔,是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。通常当排便时持续用力,造成此处静脉内压力反复升高,静脉就会肿大。妇女在妊娠期,由于盆腔静脉受压迫,妨碍血液循环常会发生痔疮,许多肥胖的人也会罹患痔疮。如果患有痔疮,肛门内肿大扭曲的静脉壁就会变得很薄,因此排便时极易破裂。内痔是长在肛门管起始处的痔,如果膨胀的静脉位于更下方,几乎是在肛管口上,这种曲张的静脉就叫外痔。外痔有时会脱出或突现于肛管口外。但这种情形只有在排便时才会发生,排便后它又会缩回原来的位置。无论内痔还是外痔,都可能发生血栓。在发生血栓时,痔中的血液凝结成块,从而引起疼痛。

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