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任文良副主任医师
内科   |   三级甲等
章丘市中医医院

室上速(包括预激)消融失败及术后复发的分析及处理建议

2014-10-07 307人阅读

阵发性室上性心动过速(阵发性室上速,室上速),是一种快速性、规律性的心律失常,发作时心跳很快(多数在150-200次/分钟)而且比较整齐,往往突发突止,不发作时与正常人无异。其疾病具有一定的发生发展规律:会越来越容易发作,越发越频繁,而且发作之后的持续时间会越来越长,到以后可能会对以前一些有效的终止方式或药物无效。目前对于阵发性室上速的治疗,医疗界已毫无争议,肯定是推荐做射频消融治疗。因为射频消融治疗可以达到根治的目的,而且该手术的成功率高,风险低,复发率也很低。相反的,药物治疗仅能终止一部分室上速,而且长期服用的副作用太多,对于预防室上速发作的价值很低。

        然而,在临床实践中,有少数患者在决定行射频消融治疗之后遭遇手术失败或者术后复发的困扰,有些患者甚至是多次手术后仍然面临这样的困境。部分患者因此而压力很大,甚至失去了再次尝试手术的信心。那么,对于这部分患者手术失败或者术后复发的原因是什么呢?该如何进一步处理呢?

        我所在的中心每年都有几十例在其他医院手术失败或者术后复发的心律失常患者来寻求再次手术治疗的希望。绝大部分这样的患者都能够通过手术再次获得成功,摆脱了多年以来心律失常的困扰。下面的文章将结合我们中心对于这部分患者的诊疗经验进行分析讨论其手术失败或术后复发的原因及如何处理。希望能为这一部分患者提供一些有用的参考信息,同时也希望这部分患者能够因此而获得根治室上速(包括预激)的机会。

        首先,我们必须正视手术失败或术后复发这个现实。原则上,从技术角度而言,对于室上速,虽然射频消融有着极高的成功率,但应该知道,在医疗上绝对没有百分之百的成功率。客观上,的确会存在复发或失败的情况。在射频消融之前,医生应与患者就这些问题进行充分的沟通,讲明这种情况的可能性,取得患者的知情同意。

        之后,我们来明确一下什么是手术失败或者术后复发?手术失败,是指在手术结束时,虽经反复努力,但仍未能消除病灶或者因考虑病灶位置与心脏某些重要结构毗邻太近而放弃。简而言之,就是术后已经知道手术没有成功。术后复发,主要是指在手术结束前,医生经过电生理检测确认病灶已经被消除了,从而结束了手术;但手术以后,仍然又出现了原先相同室上速的发作。一般来说,复发主要出现在手术以后的2个月-半年内,半年后就比较少了,1年以后再复发的就更为少见。

接下来,我们来分析一下手术失败或术后复发的原因及如何进一步处理。

1、诊断错误 

        这是造成手术失败比较常见的原因。在临床上,我们中心接诊的因诊断错误而手术失败的患者不在少数。在电生理检查的过程中,对于常见的典型的心律失常的诊断基本会比较明确。但是一些疑难的不典型的少见的心律失常则可能会对手术医师构成不小的挑战。一般射频消融应该在电生理检查明确之后进行,如果在诊断错误之下进行射频消融,少数可能会“瞎猫碰到死耗子”般的成功,但是绝大多数是枉费力气,甚至出现不必要的并发症。

2、疾病本身因素

        是手术失败及术后复发的常见原因。不可否认,大多数室上速病例的病因并不复杂。但是,确实存在一些因疾病本身造成手术失败或术后复发。常见原因如:病灶位置特殊,或因毗邻心脏重要部位而射频消融的风险较大,或因位于心外膜或罕见位置而无法标测消融;此外,有些心律失常,在手术中即使采用多种手段反复检查,但室上速不能诱发或者诱发其他非临床上的心律失常,造成无法确定病灶位置而不能进一步手术。

3、患者因素

        部分室上速在电生理检查之后明确了病灶,医师会考虑病灶位置特殊,射频消融的风险比较大,与患者及家属沟通后,部分患者或家属可能在了解病情后因不愿意承担相应的风险,而放弃进一步消融,因而手术失败。因为目前国内大多数中心在进行射频消融治疗的时候基本多是采用局部麻醉。有些患者可能会因术中疼痛或不能耐受手术,而导致病灶不能准确标测或消融不彻底,最终造成手术失败或术后复发。

4、病灶消融不彻底

        是造成术后复发的主要因素。有些病灶因为位置因素,在导管操作的时候可能难以稳定贴靠,可能在消融后,出现病灶短时间的被抑制或部分成功。在手术结束前没有被发现,但术后会出现“死灰复燃”重新出现其电活动或电传导性,而造成术后复发。

5、消融后检测方法

        犹如诊断错误的因素,如果在进行消融后检测方式不恰当或者过于草率,可能会遗漏一部分在术后观察期间就已经出现“死灰复燃”迹象,而造成术后复发,甚至有部分患者在手术结束的即刻出现室上速的复发。

6、消融后观察时间

        一般在消融后需要观察一段时间,看病灶是否彻底消除。每个中心的观察时间可能不一样,一般来说观察时间越长术后复发的几率越低。目前通用的消融后观察时间为半小时。临床上,有部分患者在射频消融术后20多分钟的时候出现室上速复发。因此,术后严格的检测方案及观察时间是必不可少的。

7、手术器械受限

        有些患者的病灶位置较为特殊,如位于心外膜或某些特殊的心脏憩室,这时候需要采用三维精确标测或冷盐水灌注消融导管。而某些病例可能会因为导管选择上的失误对手术造成较大困难,甚至导致手术失败,乃至术后复发。

8、手术医师的因素

        最为主要的因素。一台手术能否成功,虽然器械或者其他因素可能会限制一部分,但最为关键的还是在于术者。客观上说,很少有医生一直没有术中失败或术后复发的病例,只是多与少的问题。但是不可否认的是,手术医师确实存在水平高低、经验多寡、技巧熟练与否之分,而且不同医师的性格不一,在勇气、耐心、坚韧等等性格因素上也存在不少区别,而这些因素都对手术的结果有着重要影响。

        作为医师,作为患者及家属,所有人都不愿意碰到手术失败或术后复发。虽然其发生几率很低,但是应该承认失败或复发是不可能完全避免的。碰到了这些不理想的结果,应该综合考虑一下。建议先不要灰心、消沉,可以与医生分析、商讨病情,冷静和客观地决定下一步的治疗措施。如果室上速诊断明确,建议还是可以考虑再次电生理检查及进一步射频消融治疗。必要时可以更换术者,不同的医生有不同的风格和特长,看问题有不同的角度和思路。

        理论上,术后复发的病例,二次消融大多数可成功。而手术失败的病例,如果患者在权衡以后,下定了决心愿意再次尝试,并且找到经验丰富的医生,仍有获得成功的较大机会。应该明白的是,手术失败或者术后复发的病例再次手术,对患者是一种负担,对医生的技术、勇气和耐心也是一种考验。

        对于这类患者,个人建议到大中心就诊,因为大中心的手术经验丰富,病例数量有保证,手术技术也有保障,对于失败或复发的再次手术的成功有较大的帮助。

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