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慢性功能性便秘的诊断与治疗

2018-10-30 42人阅读
随着人们社会生活节奏加快,饮食精细化和精神心理负荷重等多方面的影响,功能性便秘已成为影响现代人生活质量的重要因素之一,功能性便秘( functionalconstipation, FC)系非器质性原因引起的粪便干结、排便困难、排便不尽感、排便次数减少,功能性便秘与痔、肛裂、腹疝等疾病有密切关系,在心脑血管疾病、颅内高压等疾病可致生命意外,加重精神和心理负担。
      1、FC的发病机制
      
     
至今尚未明确功能性便秘确切病因,其发生可能与心理因素、先天性异常、慢性炎症刺激、盆底功能障碍、滥用泻药及长期有意识抑制排便、激素、神经递质和其他调节因子异常等因素有关,目前一系列研究表明肠神经系统病变,乙酰胆碱、P物质、一氧化氮(NO)等肠神经递质异常,Cajal细胞分布和功能异常以及水通道蛋白功能及分布异常等均可能与FC的发病有关。

      2、FC的诊断标准
      
     
根据RomeⅢ诊断标准,FC需要排除肠道及全身器质性病因及其他因素导致的便秘并符合以下标准:Ⅰ诊断前至少6个月中最近3个月有症状发作,症状包括以下两个或两个以上症状:①至少25%的排便有努挣;②至少25%的排便为硬粪团(Bristol1~2级);③至少25%的排便有不完全排空感;④至少25%的排便有肛门直肠阻塞感;⑤至少25%的排便需手助排便(如手指扣便、支托会阴);⑥每周排便少于3次,Ⅱ不用泻药软便少见,Ⅲ不符合IBS诊断标准。

      3、功能性便秘的检查方法
 
     (1)功能性便秘的诊断方法包括病史、体格检查、关实验室检查、影像学检查和特殊检查方法。
      详细了解病史,包括有关便秘的症状及病程、伴随症状和疾病以及用药情况、精神心理状态及社会因素等常能提供十分重要的信息。一般检查方法:
肛门直肠指检常能帮助了解肛门狭窄、痔或直肠脱垂、直肠肿块及肛门直肠括约肌功能状况;对可疑肛门、结直肠病变者,直肠镜、乙状结肠镜、结肠镜检查或钡剂灌肠均能直视观察肠道或显示影像学资料。必要时进行有关生化和代谢方面的检查。
 
     (2)特殊检查方法 对功能性便秘患者酌情选择以下有关检查。
 
     (2.1)胃肠通过试验(gastrointestinal transit tes,tGIT) 是确定便秘类型的简易方法,传统采用在至少停用有关影响胃肠道蠕动的药物48h后服用不透X线标志物20个后每隔24h摄腹平一张,正常人在72h内排出80%标志物,由于这些标志物的比重、形状、表面光滑度与粪便不同,其在消化道内的运行情况可能与消化道内容物的实际运行情况不符,因此检查结果常有误差,需要重复检查,此外颗粒状标志物在消化道内的定位也有困难,只能靠划线分区定。
 
     (2.2)肛门直肠测压( anorectal manometry,ARM) 分别检测肛门内括约肌、肛门外括约肌的收缩压和用力排便时的松弛压、直肠内注气后有无肛门直肠抑制反射出现,还可以测定直肠的感知功能和直肠壁的顺应性等,有助于评估肛门括约肌和直肠有无动力感觉障碍,如在用力排便时肛门外括约肌出现矛盾性收缩,提示有出口梗阻性便秘;向直肠气囊内注气后,如肛门直肠抑制反射缺如,则提示有Hirschsprung′s病;直肠壁黏膜对气囊内注气后引起的便意感、最大耐受限度的容量等,能提供直肠壁的排便域值是否正常。
 
     (2.3)盆底肌电图   用针刺电极刺人肛门外括约肌皮下束或表面电极置于肛门旁,记录静息、轻度收缩用力收缩和排便时的肌电活动,分析波形、波幅频率的变化,对出口梗阻性便秘的诊断具有重要意义。

     (2.4)排粪造影(barium defecography, BD) 将模拟的粪便灌入直肠内,在放射线下动态观察排便过程中肛门和直肠的变化,测量静坐、提肛、强忍、力排各时相肛门直肠角、肛上距、乙耻距等参数,可了解患者有无伴随的解剖学异常,如直肠前膨出、肠套叠,主要用于诊断出口梗阻型便秘,在便秘分型诊断中有重要价值。
 
     (2.5)结肠压力监测 将传感器放置到结肠内,在相对生理的条件下连续24~48h监测结肠压力变化,确定有无结肠无力,对治疗有指导意义。
 
      (2.6)气囊排出试验(balloon expulsion tes,tBET) 在直肠内放置气囊,充气或充水50ml并令受试者将其尽快排出,正常人5min内能排出,大于5min表示异常,如果气囊容积达200ml患者还没有便意,说明患者直肠粘膜感受性降低,有助于明确直肠与盆底肌的功能有无异常,可作为有无排出障碍的筛选试验,对阳性患者需要做进一步检查。

       4、临床分型
      
      
目前国际上根据排便动力学特点,将功能性便秘分为3型:①慢传输型便秘又称结肠无力,系结肠动力障碍,使内容物滞留在结肠以及结肠运输缓慢所致的便秘;②功能性出口梗阻型便秘,系直肠肛门的功能异常,如排便时肛门括约肌不协调,排便反射缺如或盆底肌痉挛综合征所致;③混合型便秘即具有上述两型便秘的特点或两者均不典型。

       5、治疗
      
      
治疗原则是根据便秘轻重、病因和类型进行综合治疗,恢复正常排便习惯和排便生理。
      (5.1)一般治疗 加强排便的生理教育,建立合理的饮食习惯及坚持良好的排便习惯、增加活动,患者有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现,应予以认知治疗使患者消除紧张情绪。
      (5.2)药物治疗 选择药物应以不良反应小及药物依赖性低为原则,需要注意的是对慢性便秘患者,应避免长期应用或滥用刺激性泻剂,以免出现泻剂依赖及结肠黑变病,目前主要药物有轻泻剂、肠道促动力剂和微生态制剂,部分患者尚需使用低剂量的抗抑郁焦虑药物,口服微生态制剂可以补充大量的生理性细菌,纠正便秘时的菌群改变,促进食物的消化、吸收和利用,促进肠壁蠕动,防治肠麻痹,对粪便嵌塞的患者行结肠水疗或结合短期使用刺激性泻剂以解除粪便嵌塞,解除后再选用膨松剂或渗透性泻药,保持排便通畅。
      (5.3)生物反馈 原理是将肛塞电极置人肛管内,将接收到的电信号和压力信号转换成数值和图像显示在屏幕上,在医生指导下进行盆底功能锻炼,纠正不正确的盆底运动如排便时肛门括约肌反常收缩,有研究显示生物反馈的疗效均明显高于缓泻剂组。
      (5.4)结肠水疗 原理是通过对结肠循环灌注灭菌水,使长期滞留在结、直肠的粪便软化、稀释、最终排出,同时可清除结、直肠的有害物质,限制细菌繁殖,保持肠内正常菌群的平衡,增加对营养物质的吸收,而且通过灌注一定量的水,可使结、直肠机械地收缩和扩张,训练结、直肠的肌肉张力,改善肠道肌肉蠕动状况。
      (5.5)外科治疗 经严格的非手术治疗后仍收效不大,且各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位,可考虑手术治疗,外科手术的适应证包括继发性巨结肠、巨直肠、结肠慢传输、重度的直肠前膨出症、直肠黏膜内脱垂、耻骨直肠肌肥厚等。
      (5.5.1)慢传输性便秘手术疗法 在单纯结肠慢传输前提下,保留回盲瓣结肠次全切除,可选择盲-乙吻合、盲-直吻合、结-直吻合,由于保留了回盲瓣,既利于手术操作,又避免术后出现严重腹泻,全结肠切除(TAC)回-直吻合术(IRA)是目前治疗全消化道慢传输性便秘的主要手术方法,但术后可能出现严重腹泻,全结肠切除回肠贮袋-直肠吻合术可在一定程度上减少排便次数,一些回-直吻合术后复发严重便秘或出现巨直肠的患者,切除残留直肠,行回肠贮袋-肛管吻合术效果满意,故应严格选择病例,术前进行全面的全身和盆底生理学检查,以排除小肠、结肠器质性病变以及精神性和出口阻塞性病变。
     (5.5.2)出口阻塞性手术疗法 手术治疗的关键是矫正排便轴,削弱排便时肛管阻力,增加排便动力。
     (5.5.2.1)直肠前突手术:①经肛门手术、分粘膜下柱状注射硬化剂、松弛粘膜折叠连续缝合术、钳夹切除绕钳缝合术、纵切缝合术等;②经会阴手术:包括分离直肠阴道膈,直肠粘膜荷包式缝合闭锁术、切开阴道后壁,缝叠前突肠壁等。
     (5.5.2.2)直肠粘膜内脱垂: PPH术环形切除脱垂的直肠粘膜。
     (5.5.2.3)盆底松弛综合征手术:①抬高盆底,封闭过深的道格拉斯窝;②直肠悬吊于骶岬,两侧与侧腹膜固定;③冗长乙状结肠切除;④后倾子宫底悬吊于耻骨后。
      (5.5.2.4)盆底痉挛综合征手术:耻骨直肠肌后方切断部分切除耻骨直肠肌解除耻骨直肠肌肥厚、痉挛,使排便时肛直角变钝,切断部分的位置勿过低,否则反致骶曲加深,疗效不佳;肉毒素A注射能减轻耻骨直肠肌的异常收缩,恢复正常的排泄功能,是一种简单的疗法,不受患者心理因素的影响,也不引起矫枉过正或永久性括约肌损伤。
      (5.5.2.5)内括约肌失迟缓症手术:①内括约肌侧切术;②肛门后括约肌切除术:于肛门尾骨之间纵形切口,暴露内括约肌切除肌层约1~2cm,解除内括约肌张力。
      (5.5.2.6)混合型便秘应联合手术 术前首先应明确合并出口梗阻的原因:如合并盆底下降、内疝、子宫后倾、直肠前突等情况,应在手术时同时给予盆底抬高、盆疝修补、子宫悬吊、直肠前突修补、PPH术;如果合并耻骨直肠肌反常收缩、盆底痉挛综合征等情况,应行生物反馈、A型肉毒素注射、耻骨直肠肌部分切除治疗,针对慢传输问题行结肠次全切除术或结肠全切除手术效果不满意,手术一定要慎重。
       我们科黎介寿院士、李宁主任、朱维铭主任、姜军主任在既往对慢性功能性便秘治疗的基础上采用改良Duhamel联合结肠大部切除手术的方案,取得了良好效果,病人术后早期便秘症状指标改善度和随访1年后胃肠生活质量指标评分、便秘症状指标改善度、排便频率满意率及生活质量满意率等方面明显好于其它手术,在此基础上进一步开展了腹腔镜辅助结肠次全切除联合改良Duhamel手术,创伤更小,对机体内环境影响更少,患者术后恢复也更快,而且并发症也少。
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